17 мая 2023, 20:58 Ессентуки - лечение болезней

Лечение больных хроническим гепатитом

Санаторное лечение болезней

Хронический гепатит — это длящееся более 6 месяцев, прогрессирующее или стационарное поражение печени, клинически проявляющееся астено-вегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием, без признаков портальной гипертензии.  С морфологических позиций хронический гепатит рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гастиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом I в сочетании с дистрофией клеток при сохранении  дольковой структуры печени.

Возникновение хронического гепатита связывается с вирусным гепатитом А и В, токсико-аллергическими факторами,  алкоголем, с длительным пищевым дисбалансом, с хронически ми заболеваниями желудочно-кишечного тракта и воспалением желчных путей. Среди указанных факторов наибольшее значение имеет вирусный гепатит, причем гепатит В больше, чем гепатит А. Переход острого гепатита в хронический объясняется персистированием вируса, развитием иммунологических нарушений, в возникновении которых видное место занимает генетическая детерминированность. Наибольшее значение в хропизации процесса имеет персистирование вируса, что устанавливается обнаружением в крови больного австралийского антигена, (поверхностного антигена вируса гепатита В — НВ5А). При одновременном ослаблении клеточного иммунитета цитолитический синдром выражен слабо и инфекция протекает в форме положительного персистирующего гепатита. При сохранении же достаточной силы цитолитического- эффекта лимфоцитов, а также достаточной силы иммунного ответа на печеночно-специфические антигены (выраженные аутоиммунные процессами) инфекция сопровождается выраженным цитолитическим синдромом, интенсивной клеточной инфильтрацией ткани печени и протекает в форме агрессивного гепатита. В основе отрицательного агрессивного гепатита лежит сильный иммунный ответ, нарушение супрессорной функции лимфоцитов, что приводит к быстрой элиминации вируса и развитию аутоиммунных реакции, обусловливающих интенсивность, хронизацию и прогрессирование патологического процесса (А. Ф. Блюгер).

Способствуют переходу острого гепатита в хроническое затяжное, тяжелое течение поздняя госпитализация, раннее воз вращение к физической активности, недостаточное лечение, алкоголизм, нарушения диетического режима в восстановительном периоде, интоксикации, интеркуррентные заболевания, особенно органов пищеварения, пожилой возраст. Безжелтушные формы острого гепатита чаще переходят в хронический, чем желтушные.

Патологический процесс в печени проявляется синдромом цитолиза, желтухой и холестазом, мезенхимально-воспалительным синдромом и гепатоцеллюлярной недостаточностью. Синдром цитолиза обусловлен цитотоксическим действием вируса и, особенно, цитотоксическим действием сенсибилизированных лимфоцитов и антител против вируса-возбудителя. При этом нарушается проницаемость мембран клеток и органелл, и содержимое клетки выходит в экстрацеллюлярное пространство. Биохимическими маркерами цитолиза служат гиперферментемия, гиперферремия, гиперцианкобаламинемия и др.

Синдром холестаза имеет смешанный генез. Ведущим звеном механизма гипербилирубинемии при гепатитах является нарушение экскреции билирубина. Желтуха, вызванная стероидами, беременностью, обусловлена нарушением транспорта желчи на уровне капиллярных мембран. При гиперсенситивных реакциях на аминазин, промазин развивается дуктулярная форма холестаза с клеточной реакцией вокруг холангиол и нарушением их проходимости. При первичном билиарном циррозе в процесс вовлекаются междольковые желчные протоки, при склерозирующем холангите наступает облитерация септальных и больших внутрипеченочных желчных протоков. Проявлениями холестаза являются кожный зуд, желтуха, по вышение содержания прямого (связанного) билирубина в сы воротке крови.

Мезенхимально-воспалительный синдром является выражением процессов активации иммунокомпетентных клеток и моклеидных фагоцитов антигенными детерминантами возбудитепя и служит показателем активности патологического процесса в печени. Отражают мезенхимально-воспалительный синдром, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, положительные коллоидно-осадочные реакции (сулемовая, тимоловая), наличие противопеченочных антител, увеличение в крови иммуноглобулинов.

Гепатоцеллюлярная недостаточность, в первую очередь, проявляется нарушением синтетической функции печени. Нарушение синтеза белка проявляется гипоальбумииемией, снижением содержания в крови протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина, неспецифической холинэстеразы. Выявляется недостаточность антитоксической и выделитель ной функций печени. Проявлениями этого синдрома является слабость, снижение работоспособности, астено-вегетативные расстройства, наклонность к кровоточивости и т. д.

В соответствии с современной классификацией различают персистирующий и активный гепатит. Для первой формы характерны доброкачественное длительное течение, умеренная выраженность клинических проявлений (боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, отрыжка, у 1/4 части больных слабость, утомляемость). Наиболее постоянным симптомом является гепатомегалия. Персистирующей форме, как и агрессивной, свойственны периоды обострений и ремиссий. Функциональные пробы печени нарушаются при персистирующем гепатите лишь при обострении заболевания. Следует учитывать, что у значительного числа больных болевой синдром обусловлен не гепатитом, а нарушениями моторной функции желчного пузыря, изменениями в желчи, иногда воспалительным процессом в билиарной системе.

Активный гепатит, не показанный для курортной терапии, характеризуется выраженностью болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов, гепато-, иногда спленомегалией, повторными желтухами, геморрагическим синдромом. Отмечается гиперферментемия, особенно выраженная при обострении заболевания, диопротеинемия, гипербилирубинемия. Характерно неуклонное прогрессирование процесса с исходом в цирроз печени.

Лечение

Показаны для санаторно-курортного лечения хронические гепатиты без склонности к частым обострениям и желтухи, при нормальной СОЭ и лейкоцитозе; остаточные явления болезни Боткина после окончания желтушного периода в неактивной фазе или в фазе затухания активности, т. е. при отсутствии или слабо выраженном синдроме цитолиза, увеличении печени не более, чем на 1—2 см, нормальных размерах селе зенки, нормальной температуре, нерезко выраженных измену пнях со стороны крови, небольших отклонениях функциональных проб печени (билирубин не более 1,5%о; увеличение аминотрансфераз не более, чем в 2—3 раза против нормы и т. п.).

Лечение больных хроническими заболеваниями печени направлено на восстановление функциональной полноценности гепатоцитов, редукцию воспалительных и некробиотическнх процессов, регулярный отток желчи и предупреждение развития вторичной инфекции в желчевыводящих путях. Общие принципы лечения хронических гепатитов и циррозов одинаковы, Существенным условием эффективности является необходимость перманентной терапии: больного следует лечить не только в активной, .но и в инактивной фазе заболевания, добиваясь как можно более длительной и устойчивой стабилизации или даже регрессии патологического процесса.

Все лечебные мероприятия можно условно разделить на две группы: основные (базис-терапия) и дополнительные (применение таких активных препаратов, как глюкокортикоиды и иммунодепрессанты).

В базис-терапию входят соответствующий двигательный режим, лечебное питание и прием витаминов. Использование курортных факторов, аппаратной физиотерапии также можно включить в базис-терапию. Ее рекомендуется постоянно проводить в любых условиях — стационар, курорт, профилакторий, поликлиника, в то время как назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов — только в специализированных отделениях, центрах. Базис-терапию целесообразно проводить длительно, независимо от этиологии и клинико-морфологической формы хронического гепатита (персистирующий, активный, холестатический, алкогольный и т. д.).

Физическая активность при хронических гепатитах и циррозах печени должна быть ограничена. Пока наблюдаются признаки активности процесса, больные должны находиться в постели, а в последующем постепенно переходить к более активному двигательному режиму. Даже после пере хода в компенсированное состояние целесообразно, рекомендовать отдых в середине дня. В период ремиссии рекомендуется щадящий образ жизни — исключение физического и нервного перенапряжения.

Диетотерапия

При хронических заболеваниях назначается диета № 5 и № 5-а. При соотношении белков, жиров и углеводов, как 1:1:4, суточный рацион должен содержать не менее 100 г белка и около 3000 калорий. Потребность в белках удовлетворяется нежирным отварным мясом, рыбой, творогом. Назначение достаточного количества белка обосновывается необходимостью увеличения белковых резервов в печени и улучшения процессов регенерации, а также содержанием в белках липотропных веществ, предупреждающих жировую инфильтрацию печени, его желчегонным действием.

В связи с тем, что диета при хроническом гепатите назначается на длительный срок, жиры умеренно ограничиваются только при обострении процесса. Предпочтительно употреблять жиры растительные. Животные жиры и содержащийся в них холестерин усиливают жировую инфильтрацию печени. Жареные блюда должны быть резко ограничены, так как они плохо переносятся больными вследствие раздражающего действия продукта восстановления жира — акролеина на печень. При жарении ненасыщенные жирные кислоты (арахидиновая, линолевая, линоленовая) восстанавливаются, вследствие чего и липотропное действие значительно ослабевает.

Для улучшения оттока желчи назначается 5—6-разовое питание.

Питьевое лечение

Минеральные воды, принятые внутрь, улучшают функциональное состояние печеночных клеток, ток желчи по печеночным протокам, оказывают нормализующее действие на состав желчи, увеличивают содержание в ней воды, т. е. являются гидрохолернтиками.

Минеральные воды нормализуют углеводную, белковообразовательную, дезинтоксикациошную функции печени, оказывает положительное влияние на характер жирового и водно-солевого обменов.

При лечении хронических гепатитов без и с поражением внутрипеченочных протоков целесообразней назначение минеральной воды Ессентуки № 4, а при сопутствующей гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря более оправданным является применение минеральной воды Ессентуки № 17. В последнем случае также показаны тюбажи (400 мл горячей минеральной воды ессентуки № 17 с добавлением ксилита или сорбита пьют утром натощак, больного укладывают на правый бок на горячую грелку на 1-1,5 часа, 1-2 раза в неделю). Минеральные воды назначают в теплом виде, температуры 42—44° С. Время их приема определяется исходным состоянием секреторной функции желудка. При хронических гепатитах разовая доза минеральной воды обычно составляет 200 мл. Однако при сопутствующей внутри- и внепеченочном холангите и отсутствии гепатоцеребральной недостаточности разовую дозу минеральной воды Есснтуки № 4, особенно в утренние часы, можно увеличить до 300 мл.

Минеральные ванны назначаются темпера туры 36—37°С, 8—10 процедур на курс, продолжительностью 12—15 минут, чаще по системе чередования их с тепловыми процедурами или физиотерапевтическими методами. В Ессентуках применяются различные по составу ванны — углекисло-сероводородные, углекисло-минеральные, серно-щелочные, соляно-щелочные, радоновые. Терапевтический эффект бальнеолечения обусловлен -благоприятным влиянием на высшие регуляторные механизмы и уменьшением невротических расстройств, седативным действием. При приеме ванн уменьшаются спастические явления, улучшается отток желчи, повышается гликогенообразовательная функция печени.

Грязелечение

Грязелечение оказывает противовоспалительное действие, улучшает кровообращение в организме, способствует нормализации функционального состояния печени и, в первую очередь, благотворно влияет на белковообразовательную, липоидную, дезинтоксикационную функции печени. Грязелечение уменьшает спазм мускулатуры желчных путей и желчного пузыря. Его проводят по аппликационному методу в чередовании с минеральными ваннами. Более щадящим является гальваногрязелечение. Возможность применения грязелечения и его интенсивность определяются активностью патологического процесса в печени. Грязевые аппликации назначаются только при полной компенсации гепатитов, отсутствии признаков активности патологического процесса, доброкачественном течении заболевания. Температура грязи — 38—40°, длительность процедур 15 минут, на курс 8—10 грязевых аппликаций. При минимальной активности патологического процесса (умеренная дмспротеинемия; незначительная гиперферментемия) используют гальваногрязелечение. Грязевую лепешку накладывают на область печени и поясницу. Температура грязи 42°, продолжительность процедуры 15 минут, на курс лечения 8—10 процедур в чередова-нии с минеральными ваннами.

Грязелечение противопоказано при активном гепатите, циррозе, желтухе, нарушении портального кровообращения.

Физиотерапия

При хроническом гепатите для усиления процессов регенерации, улучшения местного крово- и лимфообразования, стимуляции желчеобразования и желчевыделения применяется воздействие электрическим полем УВЧ и индуктотермия.

Методика УВЧ-терапии заключается в наложении электродов, расположенных поперечно, в области правого подреберья и спины, с воздушным зазором по 3 см спереди и сзади. Интенсивность воздействия — со слабым ощущением тепла. Процедуры проводятся ежедневно или через день, в чередовании с минеральными ваннами. На курс лечения 10—15 процедур, продолжительностью 10 минут.

Индуктотермия проводится с помощью 2 дисковых электро дов диаметром 20—30 см при силе анодного тока от 120 до 180 мА. Продолжительность процедуры 10—20 минут, ежедневно или через день, на курс 10—15 процедур.

Медикаментозная терапия

Больным, по казанным для санаторно-курортного лечения, из медикамен тозных препаратов в основном назначаются витамины. Широко используют витамины Вь В6, С, В12, фолиевую кис лоту. Два последних витамина особенно показаны при жировых гепатозах, так как они участвуют в синтезе аминокислот (серина, метионина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов. Фолиевую кислоту назначают внутрь по 0,02—0,03 г 3 раза в день в течение месяца. Одновременно внутримышечно вводят цианкобаламин по 100—200 мкг. Липоевую кислоту назначают по 0,025 г 3 раза в день после еды в течение месяца. Липоевая кислота принимает участие в регулировании углеводного, липидного и белкового обмена, оказывает желчегонный эффект. Липамид отличается от липоевой кислоты тем, что в него, вместо гидроксильной, введена амидная группа. Препарат лучше переносится, чем липоевая кислота; 0,5%-ный водный раствор амида липоевой кислоты вводят внутримышечно по 10—20 мг в течение месяца.

Применение липокаина и метионина, исходя из современных представлений, при заболеваниях печени нецелесообразно, также как и внутривенное введение глюкозы. При хроническом персистирующем гепатите и компенсированном циррозе печени рекомендуются вытяжки и гидролизаты печени крупного рогатого скота (прогепар, гепалон, сирепар, рипазон и др.) по I—5 мл внутримышечно, 30 инъекций на курс лечения. Лечение гидролизатами печени противопоказано при хроническом активном гепатите, декомпенсированных циррозах. Кортикостероиды, иммунодепрессанты (основные препараты при лечения активных гепатитов и декомпенсированных циррозов) в условиях санаторно-курортного лечения мало применимы.

Вернуться в раздел   Комментировать

Вы можете авторизоваться на сайте с помощью следующих сервисов:

YandexGoogle

Авторизация необходима для комментирования, голосования и оставления отзывов.

Регистрируясь на сайте Вы подтверждаете, что ознакомились и согласны c Политикой конфиденциальности сайта